Zdravnik in gospod z veliko začetnico

nov 12

Pred kratkim se je upokojil, odhaja ena od legend, ki so pojem strokovnosti, stalnega iskanja novih, boljših poti zdravljenja. Mnogi ga bodo zelo pogrešali – številni bolniki, ki jim je pomagal kot zdravnik in ki se jih je dotaknil tudi kot človek, ter kolegi strokovnjaki.

Primarij Jože Pretnar, dr. med., specialist interne medicine in hematologije

pogovor 42 1Kdaj ste se odločili, kaj boste študirali?

Za študij medicine sem se odločil nekako v tretji gimnaziji. Pred tem sem razmišljal tudi o bolj tehniških poklicih (arhitektura, strojništvo). Eden od motivov je bila najbrž tudi knjiga Axla Muntheja San Michele. V družini ni bilo zdravnika, razen bratrančeve žene, ki je takrat še študirala medicino. Je pa bila moja stara mama babica na podeželju in je veliko vedela tudi o drugih vejah medicine. Nekaj talenta za medicino sem prav gotovo podedoval od nje.

Kdaj in kako je prišla odločitev za specializacijo in koliko je na to vplivalo vaše navdušenje za mikroskopiranje?

Kot študent sem imel izredno veselje z mikroskopiranjem. Ker sicer nisem preveč tehničen – ročen tip, sem se odločil usmeriti oziroma specializirati eno od internističnih specializacij. Hematologija je ravno ta veja, ki združuje kliniko z laboratorijem.

Se spomnite svojega prvega pacienta ali prvega dne v službi?

Na Hematološki oddelek sem stopil prvič kot študent na izpitu iz interne medicine in se še vedno spominjam bolnice, ki sem jo imel na izpitu pri prof. Mahkoti. Ko sem diplomiral, sem si izbral Hematološki oddelek za mesto svojega stažiranja iz interne medicine. Po odsluženju vojaščine in enem letu dela na Zavodu za transfuzijsko medicino pa sem začel s specializacijo.

Bolezni krvi je veliko, nekatere se da dobro zdraviti, pri nekaterih pa je zdravljenje naporno …

Takrat so bile možnosti zdravljenja krvnih bolezni, v primerjavi z današnjim zdravlje- Primarij Jože Pretnar, dr. med., specialist interne medicine in hematologije njem, relativno skromne. O transplantaciji smo takrat samo brali, ni pa bilo pogojev, da bi to začeli v Ljubljani. Prav tako ni bilo nobenih sodobnih tarčnih in bioloških zdravil, s katerimi danes bistveno bolj uspešno zdravimo veliko bolezni krvi in krvotvornih organov. Presaditev krvotvornih matičnih celic oziroma kostnega mozga nedvomno predstavlja najbolj zahteven način zdravljenja krvnih bolezni. Z uvedbo novih tarčnih zdravil marsikdaj presaditev sploh ni več potrebna. Prav tako z novimi molekularno genetskimi in drugimi sofisticiranimi preiskavami bistveno bolj natančno opredelimo napoved bolezni in se zato odločimo za optimalen način zdravljenja.

Kako pogosti so primeri slabokrvnosti in koliko primerov levkemije, malignega limfoma ali plazmocitoma na leto zabeležimo v Sloveniji?

Slabokrvnost, predvsem zaradi pomanjkanja železa, je sploh ena najbolj pogostih bolezni, medtem ko so levkemije in sorodne bolezni zelo redke in jih uvrščamo med tako imenovane redke bolezni. Tako odkrijemo na novo vsako leto le nekaj deset bolnikov s kronično mieloično levkemijo, več pa je bolnikov s kronično limfatično levkemijo, akutnimi levkemijami in plazmocitomom. Še najpogostejše maligne novotvorbe krvotvornih organov so maligni limfomi.

So te številke v skladu s primerljivimi državami?

Pogostost teh bolezni je v Sloveniji taka kot v drugih evropskih državah.

Kaj so sicer najpomembnejši vzroki za razvoj krvnih obolenj; igra tu pomembno vlogo tudi genetika?

Natančni razlog za nastanek teh bolezni ni znan. Zelo verjetno obstaja neka genetska predispozija, na katero se nacepijo dodatni dejavniki, ki v končni fazi povzročijo izbruh bolezni. Tako obstaja večje tveganje za levkemije pri bolnikih, ki so bili izpostavljeni obsevanju ali zdravljeni s kemoterapijo z drugimi citostatiki. Porast obolevnosti za malignimi limfomi je povezan z izpostavljenostjo toksičnim dejavnikom okolja, zlasti jih povezujemo s pesticidi. Zaradi tega je pomembno, da se v vsakodnevnem življenju izogibamo vsem dejavnikom, za katere sklepamo, da so lahko povezani z nastankom bolezni.

Ali lahko in kako lahko sami vplivamo, da bo naša kri dobra, zdrava?

To so predvsem fizična aktivnost, zdrava prehrana, izogibanje škodljivim navadam. Ocenjujejo, da je vsaj deset odstotkov akutnih levkemij povezanih s kajenjem.

Kateri so znaki, ki bi nas morali že mnogo prej opozoriti, da nekaj ni v redu, na kaj moramo biti pozorni?

Znaki krvnih bolezni, predvsem levkemij, se lahko razvijajo postopno, le pri akutnih levkemijah včasih bolnik zboli dobesedno čez noč. Naraščajoče slabo počutje, utrujenost, ponavljajoče se okužbe, morebitne krvavitve so lahko znak, da gre za resno krvno bolezen.

Vaši pacienti niso naključne osebe, ki se z zdravnikom srečajo enkrat ali dvakrat v življenju. Najbrž je odnos drugačen, bolj oseben?

Veliko krvnih bolezni je danes ozdravljivih ali pa dobro zazdravljivih. Zaradi tega seveda bolniki hodijo na kontrole in na zdravljenje v hematološko ambulanto leta ali celo desetletja. Tako prihaja k meni v ambulanto na kontrolne preglede nekaj bolnikov že več kot 30 let. Seveda z nekaterimi teh bolnikov vzpostaviš tesnejše, včasih prijateljske stike. Vzroki so različni, morda so imeli v času, ko so zboleli, enako stare otroke kot jaz, morda iste konjičke …

Je to breme? Kljub vsemu ste le človek, ki se srečuje z osebnimi tragedijami …

V času dolgotrajnega zdravljenja v bolnišnici, še zlasti pri bolnikih, ki so bili intenzivno zdravljeni v izoliranih sobah, brez obiskov in pred veliko leti tudi brez telefona, postane osebje tudi tolažnik, spovednik in včasih tudi prijatelj. Zaradi tega pomeni vsaka izguba oziroma neuspeh zdravljenja za zdravnika in vse osebje hudo obremenitev. Marsikdo zato takega dela ne zdrži in si poišče delo na »lažjem« oddelku.

Zdaj pa k presaditvam – kako deluje sistem?

Sodobni program presajanja krvotvornih matičnih celic (PKMC) poteka v Ljubljani od leta 1989. Same PKMC delimo na alogenične, kjer je darovalec druga oseba – sorodnik ali prostovoljni nesorodni darovalec, in avtologne, kjer bolniku presadimo njegove lastne matične celice. Prvi način prihaja v poštev predvsem pri zdravljenju levkemij, drugi pa pri zdravljenju malignih limfomov in diseminiranega plazmacitoma. Pri alogenični PKMC morata biti bolnik in darovalec praviloma popolnoma skladna v antigenih sistema HLA (human leukocyte antigens).

Torej ne velja, da mora biti darovalec vedno sorodnik obolelega?

Pri sorojencih je verjetnost skladnosti 25-odstotna. Zato je možnost, da bi v majhnih družinah, kot je pravilo tudi v Sloveniji, našli ustreznega sorodnega darovalca, relativno majhna. Večja je verjetnost da najdemo nesorodnega darovalca, ki so vpisani v svetovni register BMDW (Bone marrow donors worldwide). V ta register je vključenih 30.000.000 darovalcev, med njimi tudi več kot 18.000 slovenskih, ki so vpisani v slovenski register Slovenija-donor. Ta register vodijo na Zavodu R Slovenije za transfuzijsko medicino. V okviru tega je tudi Center za tipizacijo tkiv, kjer opravijo vse potrebne preiskave za ugotavljanje skladnosti HLA. Ko najdejo ustreznega sorodnega ali nesorodnega darovalca, steče postopek priprav za PKMC.

Koliko časa traja vse skupaj?

Običajno traja ves postopek od začetka iskanja do PKMC tri mesece. Če pa se zelo mudi in najdejo popolnoma skladnega darovalca zelo hitro, pride do PKMC lahko v nekaj tednih. Včasih pa se zgodi, da ustreznega darovalca ni. V takih primerih se včasih odločimo tudi za PKMC, kjer prejemnik in darovalec nista povsem skladna. Če bolnik nima ustreznega sorodnika, najprej iščejo darovalca v slovenskem registru. Ti so praviloma hitro dostopni in tudi večinoma že popolno tipizirani. Če je darovalec na primer na drugi celini, je potrebnega veliko več dogovarjanja, pošiljanja vzorcev krvi za nadaljnje preiskave, kar je povezano z visokimi stroški in daljšim časom.

Kdo je lahko darovalec, kaj mora narediti, če se odloči za to?

Darovalec je sicer lahko vsaka polnoletna oseba do 60 leta, podobno kot velja za krvodajalce. Pred morebitnim odvzemom je seveda potreben podroben zdravniški pregled, tako da darovanje ne bi pomenilo škode za darovalca in niti za prejemnika (morebiten prenos nekaterih virusnih okužb). Če se kdo odloči za vpis v register, se lahko prijavi na Zavodu RS za transfuzijsko medicino in na transfuzijskih oddelkih bolnišnic. Tam registrirajo njegove podatke in mu odvzamejo vzorec krvi ali bris ustne sluznice za tipizacijo. V primeru, da se ugotovi, da je primeren darovalec za PKMC kakšnemu bolniku kjer koli na svetu, ga pokličejo, zaprosijo za soglasje in ponovijo preiskave za tipizacijo in potrebne zdravniške preiskave. Če je vse v redu, se dogovorijo za termin odvzema.

Velja prepričanje, da je darovanje kostnega mozga oziroma matičnih celic boleče. Lahko poveste kaj več o tem?

Matične celice lahko zberemo na dva načina. Danes v več kot 90 odstotkih zberemo matične celice iz venske krvi. Sam postopek zbiranja je podoben kot pri darovanju krvi. Darovalcu vstavijo žilna katetra v komolčni veni. Iz krvi se v posebnem celičnem ločevalniku izolira matične celice, ostale celice (predvsem rdeče krvničke) pa se po drugi veni vračajo v obtok. Zbiranje traja običajno okrog tri ure in ga po potrebi čez 24 ur ponovijo. Ker v krvi običajno ni dovolj matičnih celic, jih je treba mobilizirati iz kostnega mozga. Darovalec zato dobiva pet dni pred začetkom zbiranja zdravilo v obliki podkožnih injekcij. Ta zdravila povzročijo razrast kostnega mozga in premik matičnih celic iz njega v kri. Uporaba tega rastnega dejavnika je pogosto povezana s sicer ne hudimi sopojavi, podobnimi kot pri gripi, predvsem bolečine v mišicah in kosteh. Če pa opravimo zbiranje matičnih celic iz kostnega mozga, gre za postopek, ki poteka v operacijski dvorani. Darovalec je v splošni anesteziji. Odvzamemo mu približno en liter kostnega mozga, pomešanega s krvjo. Nekaj dni po odvzemu potrebuje zdravila proti bolečinam, sicer gre lahko 24 ur po odvzemu domov.

Vi ste doktor medicine, specialist interne medicine in hematologije, primarij. Kaj se je v nekaj desetletjih, odkar delate, spremenilo glede metod dela, ki so bolj sofisticirane, in glede pogojev za vaše delo?

V štirih desetletjih, kar delam na področju hematologije, smo bili priča izrednemu napredku stroke, tako glede diagnostičnih metod, ocenjevanja napovedi poteka in predvsem zdravljenja. Tako danes za opredelitev bolezni ne zadošča več nekdaj klasičen pregled krvi in kostnega mozga, ampak so potrebne imunološke, citogenetske in molekularne genetske preiskave. Na osnovi le teh se je seveda spremenila tudi klasifikacija bolezni. Prav tako pa so na osnovi teh spoznanj v farmacevtski industriji razvili nova zdravila s povsem drugačnim delovanjem na maligne celice – monoklonska protitelesa in tarčna zdravila. Zaradi teh zdravil so se bistveno spremenile tudi indikacije za zdravljenje s PKMC. Tako je bila do leta 2000 PKMC najuspešnejši način zdravljenja kronične mieloične levkemije. Z uvedbo tarčnih zdravil – zaviralci tirozinske kinaze – pa danes PKMC prihaja v poštev le izjemoma. Seveda se je bistveno izboljšalo tudi podporno zdravljenje s krvnimi pripravki, novimi antibiotiki ter protiglivičnimi in protivirusnimi zdravili, ki jih pred 20 leti še ni bilo. Prav tako so se s selitvijo Hematološkega oddelka v nove prostore v pritličju UKC bistveno izboljšali pogoji zdravljenja. Bolniki, ki so jih prej ogrožale predvsem glivične okužbe, so zdaj izolirani v posebnih sobah s sistemom filtriranega zraka.

Kje smo na področju zdravljenja v primerjavi s sosednjimi državami?

Glede uspešnosti kliničnega zdravljenja se lahko primerjamo z vsemi evropskimi centri. To potrjujejo številna sodelovanja naših zdravnikov in drugih specialistov z ustanovami v tujini, sodelovanje na najodmevnejših strokovnih srečanjih v tujini in obiski tujih strokovnjakov.

Kako je s kadri – nam jih primanjkuje?

Seveda z uvajanjem novih načinov diagnostike in zdravljenja ter vse več administrativnih obveznosti potrebujemo vse več usposobljenega osebja vseh profilov in specializacij.

Imate kaj časa za konjičke?

S hobiji mi gre bolj na tesno. Še najbolj uživam v hoji, čeprav le v dvournem sprehodu s soprogo na Rašico. Če je lepo vreme in več časa, pa tudi kam dlje in višje. Moj cilj so vsaj trije dvatisočaki na leto. Pozimi pa teden dni smučanja. Del dopusta preživimo na potovanjih po tujini, včasih, ko nisem potreboval toliko udobja, predvsem s šotorom.

Kakšno glasbo poslušate in kateri CD imate v avtomobilu?

Glasbo poslušam bolj kot zvočno kuliso in je odvisna od razpoloženja in letnih časov. Rad imam operno klasiko in imava s soprogo tudi abonma v operi. Sicer pa je na CD v avtomobilu malo mešano – nekaj klasike, kot sta Verdi in Mozart, Avseniki, slovenske popevke in nekaj pravljic za vnuke.

Pravijo, da so zdravniki nemogoči pacienti – ste že bili v bolnišnici kot bolnik?

Kot najbrž vsi zdravniki bi bil slab bolnik. Sicer pa, če odmislim vojaško zdravstveno knjižico, doslej nisem imel zdravniškega kartona. Če sem že kaj potreboval, sem opravil s pomočjo kolegov v bolnišnici, a še tega na srečo nisem potreboval veliko. Ko sem se nedavno upokojil, pa sem si izbral osebno zdravnico. Upam le, da je ne bom prepogosto potreboval. Sicer poskušam živeti čim bolj zdravo, veliko pa je zapisano v genih.

Ste trmasti?

Po značaju sem najbrž trmast, vendar bolj na dolgoprogaški način. Tako mi je najbrž tudi uspelo uresničiti največji strokovni projekt – program presaditve krvotvornih matičnih celic v Sloveniji in najbrž zaradi tega tudi nikoli nisem obžaloval svojih odločitev.

NAČIN PLAČILA
Gotovina
Kartica Prve zdravstvene asistence (pregledi po pogodbi)
Plačilne kartice
maestorikona diners 12mcVisa 04moneta top logo
 
Nakup na obroke
za imetnike NLB Plačilnih kartic MasterCard, Zlati Mastercard,
Visa in Karanta (ne velja za posojilni kartici)
Več …
HIŠNI ZDRAVNIK
24 ur vsak dan
Zdravniška linija in obisk na domu
T: 080 8112