Vedno pride kak bolnik, ki ti zelo zleze pod kožo

sep 29

Vodja Oddelka za limfome dr. Barbara Jezeršek Novaković se je za študij medicine odločila po informativnem dnevu za študij farmacije, študij biokemije in študij fizike, kjer so jim ljubeznivo pojasnili, da jih zanimajo predvsem študentje moškega spola, kajti ženske tako mislijo samo na družino in ne morejo kakovostno opravljati študijskih obveznosti ter pozneje svojega dela. Tako na informativni dan za študij medicine niti ni šla …

pogovor 1 62 Barbara Jezersek NovakovicJe bil kakšen vzornik ali vzornica?

Oče zdravnik internist, predvsem pa mama, ki je ves aktivni del svojega življenja delala kot medicinska sestra na otroški hematoonkologiji.

Je prišla specializacija po naključju?

Na neki način, ja. Po opravljenem strokovnem izpitu sem bila nekaj mesecev brezposelna, za nekatere specializacije, na katere sem se prijavila, so izbrali moje kolege oziroma kolegice, sama pa sem se po krajšem volontiranju na Onkološkem inštitutu leta 1991 zaposlila kot mlada raziskovalka. Specializacijo iz interne medicine sem lahko začela šele po končanem magisteriju leta 1994, doktorat znanosti pa sem naredila leto in pol po specialističnem izpitu, ki sem ga opravila leta 1999. Naziv specialistke internistične onkologije sem pridobila iz dela precej pozneje – leta 2011.

Ste vodja Oddelka za limfome – kolikšno je splošno vedenje o tem, poznavanje te bolezni?

Poznavanje te bolezni je razmeroma slabo, vendar se iz leta v leto z dostopnostjo do informacij na svetovnem spletu izboljšuje. Na začetku mojega dela z bolniki z limfomi je le redko kateri bolnik vedel, kaj sploh je limfom, danes pa tudi starejše bolnike seznanijo z boleznijo mlajši svojci.

Lahko preprosto rečemo, da je limfom vrsta raka na bezgavkah?

Lahko, še boljši izraz pa je rak limfatičnega tkiva, ki poleg bezgavk vključuje kostni mozeg, priželjc, vranico ter limfatično tkivo v prebavilih. Zlasti nehodgkinovi limfomi pa se lahko razširijo na praktično vsak organ ali tkivo – pljuča, jetra, ledvici, kosti, moda, jajčnike, dojki, osrednje živčevje …

Poznamo nehodgkinov limfom in hodgkinov limfom.

Ta delitev je že malo zastarela in zelo groba; vse, kar ni hodgkinov limfom, sodi v skupino nehodgkinovih limfomov. V skladu s sodobno klasifikacijo Svetovne zdravstvene organizacije pa ločimo naslednje skupine limfoproliferativnih bolezni: limfome nezrelih limfocitov B, limfome zrelih limfocitov B, limfome nezrelih limfocitov T, limfome zrelih limfocitov T in celic ubijalk, hodgkinov limfom (HL), posttransplantacijske limfoproliferativne bolezni in novotvorbe histiocitov in dendritičnih celic. Podrobnejšo razdelitev navedenih skupin lahko bralci najdejo, skupaj z drugimi podatki o limfomih, v naših Smernicah za obravnavo bolnikov z malignimi limfomi 2019 na spletni strani Onkološkega inštituta.

Ali narašča, pada ali je število obolelih približno enako?

Na leto obravnavamo v Sloveniji prek 700 bolnikov z novoodkritimi limfoidnimi novotvorbami; incidenca zbolevanja narašča, predvsem nehodgkinovih limfomov, incidenca hodgkinovega limfoma ostaja že vrsto let približno enaka. Po podatkih Registra raka za Republiko Slovenijo so v letu 2015 limfoidne novotvorbe predstavljale približno 5,1 odstotka vseh novoodkritih malignomov, letos je zbolelo 653 bolnikov za zrelimi limfomi B in limfomi T, 26 bolnikov za akutnimi limfoblastnimi levkemijami/limfoblastnimi limfomi, za hodgkinovim limfomom je zbolelo 49 bolnikov.

Ali na obolelost vpliva starost, spol?

Limfomi se nekoliko pogosteje pojavljajo pri moških. Incidenca nehodgkinovih limfomov narašča eksponentno s starostjo med 20. in 79. letom, incidenca HL pa doseže prvi vrh med 15. do 34. letom in drugega po 50. letu.

Kakšno vlogo igra pri tej bolezni genetika?

Veliko. Enako kot vse ostale rakave bolezni so tudi limfomi posledica genetskih in epigenetskih sprememb. Pri limfomih gre največkrat za translokacije, ki združijo aktivne promotorje s protoonkogeni. Sicer pa je večina teh genetskih sprememb pridobljenih in le malo dednih.

Kaj je pravzaprav vzrok za bolezen?

Etiologija ostaja neznana pri večini oblik malignih limfomov, pri nekaterih podtipih obstaja vzročna povezava z virusnimi okužbami (epstein-barrov virus, humani T limfocitotropni virus 1, humani herpes virus 8, virus hepatitis C) oziroma z bakterijskimi okužbami (Helicobacter pylori, Campylobacter jejuni, Borrelia burgdorferi). Pogosteje se pojavljajo pri bolnikih s pomanjkljivo imunsko odzivnostjo (prirojeno ali pridobljeno – denimo pri okužbi z virusom humane imunske pomanjkljivosti ali ob imunosupresivni terapiji).

Zakaj število ljudi z limfomom narašča?

Zanesljivega odgovora na to vprašanje ne poznamo. Delno lahko naraščanje incidence obrazložimo s staranjem prebivalstva, z večjo pogostnostjo določenih virusnih okužb in večjo pogostnostjo stanj pomanjkljive imunske odzivnosti.

Kot pri vsaki bolezni je najbrž tudi v tem primeru pomembno zgodnje odkrivanje obolelosti?

Zgodnje odkrivanje je zelo pomembno, saj je petletno celokupno preživetje bolnikov z limfomi odvisno tudi od razširjenosti bolezni – preživetja so boljša v primeru nižjih stadijev bolezni ob diagnozi.

Na kaj moramo biti pozorni?

pogovor 3 62 Barbara Jezersek NovakovicSimptomi so naslednji – tako imenovani splošni ali B-simptomi: izguba telesne teže, nepojasnjena vročina, nočno potenje, vendar se običajno pojavijo v bolj napredovalih stadijih bolezni. Prvi znak pa je največkrat povečanje obodnih bezgavk na vratu, v pazduhah in v dimljah. Povečajo se lahko tudi bezgavke v medpljučju, kar lahko povzroča oteženo dihanje, suh kašelj ali sindrom zgornje votle vene, bezgavke v trebuhu, kar lahko povzroča bolečine, zaporo sečevodov, zaporo črevesja, otekanje spodnjih okončin … Povečana bolezensko spremenjena je lahko vranica, redkeje jetra. Prizadetost kostnega mozga pa lahko ugotovimo samo laboratorijsko – v krvni sliki lahko najdemo levkocitozo, limfocitozo, nevtropenijo (ki je dejavnik tveganja za okužbe), anemijo, trombopenijo (ki je dejavnik tveganja za krvavitve).

Imamo presejalne teste Svit, Dora – so možni za limfom?

Žal ne.

Kako potrdite sum, da gre za limfom?

Sum na maligni limfom lahko pri bolniku postavimo s citološko punkcijo povečanih bezgavk ali drugih tkiv (denimo povečane tonzile, retroperitonealnega tumorja, infiltrata v vranici …), za dokončno potrditev diagnoze in opredelitev tipa limfoma po klasifikaciji Svetovne zdravstvene organizacije pa je nujna histološka preiskava (vključno z imunohistokemičnimi in po potrebi molekularno biološkimi/genetskimi preiskavami) v celoti odstranjene bezgavke oziroma reprezentativnega vzorca obolelega organa, ki jo mora opraviti izkušen hematopatolog. Presejalnih preiskav na področju malignih limfomov, z izjemo že omenjene diagnostične citološke punkcije povečanih bezgavk, ni.

Potem nastopi zdravljenje. Koliko je možnosti, da se limfom pozdravi?

Ozdravljivi so hodgkinovi limfomi, agresivni nehodgkinovi limfomi in indolentni nehodgkinovi limfomi v stadiju I ali II. Razširjeni indolentni limfomi (stadija III in IV) so neozdravljivi s konvencionalnim zdravljenjem, obstaja pa možnost ozdravitve z visokoodmernim zdravljenjem in presaditvijo krvotvornih matičnih celic. Tako pri hodgkinovih limfomih kot pri agresivnih nehodgkinovih limfomih verjetnost ozdravitve upada z razširjenostjo bolezni ob diagnozi – torej višji stadiji bolezni pomenijo manjšo verjetnost ozdravitve. Na ozdravitev poleg stadija vplivajo še številni drugi dejavniki – histološki tip limfoma in druge histopatološke karakteristike limfoma, pri difuznem velikoceličnem limfomu B tudi starost bolnika, stanje zmogljivosti bolnika, prizadetost nebezgavčnih mest, koncentracija laktatne dehidrogenaze, pri drugih podtipih limfomov tudi anemija, prizadetost več bezgavčnih skupin …

Smo lahko glede zdravljenja bolnikov z limfomom optimisti?

Vsekakor. Še posebej z vse boljšim poznavanjem nastanka različnih podtipov limfomov, kar bo omogočilo dodaten napredek pri razvoju zdravil.

Najprej pa je treba povedati bolniku, kakšno bolezen ima. To je najbrž grozno …

V nekaterih primerih je res grozno, še zlasti če gre za bolnika s slabimi napovednimi dejavniki, pri katerem lahko pričakuješ neugoden potek bolezni. V vsakem primeru pa sta potek in uspeh zdravljenja bolnika zelo odvisna od njegovega sodelovanja, ki ga lahko zagotovimo samo, če je bolnik ustrezno informiran. Pogovor mora biti vedno iskren, vendar tudi spodbuden, da si pridobimo bolnikovo zaupanje za sodelovanje pri zahtevnem zdravljenju.

Največ težav imamo običajno s »preveč« in »napačno« informiranimi svojci, ki odvračajo bolnikovo pozornost od pomembnih stvari k nepomembnim. Zgodi se tudi, da bolnik ali svojci pridobijo napačne ali pomanjkljive informacije o nekem zdravilu ali načinu zdravljenja, ki ga potem na vsak način želijo za bolnika, ne glede na to, da morda zanj tovrstno zdravljenje ni primerno. Še težji pa je pogovor z bolnikom, pri katerem so izčrpane vse možnosti zdravljenja.

Zdaj pa zdravljenje – kakšne načine poznamo, katera so zdravila?

pogovor 2 62 Barbara Jezersek NovakovicBolnike z malignimi limfomi zdravimo večinoma kombinirano – to je s sistemsko kemoterapijo in ali biološko terapijo ter z obsevanjem. Kirurško zdravljenje prihaja redko v poštev. Več kot 80 odstotkov bolnikov z limfomi vsaj enkrat v življenju prejema sistemsko terapijo. Odločitev o zdravljenju mora biti za vsakega bolnika individualna – upoštevamo histološki tip bolezni, njeno razširjenost (klinični stadij bolezni) in bolnikovo splošno stanje.

Pri sodobnem citostatskem zdravljenju bolnik prejema kombinacije citostatikov po določenih shemah v točno določenem časovnem zaporedju (krogi citostatske terapije). Kot najbolj učinkoviti so se izkazali antraciklinski antibiotiki (doksorubicin in epidoksorubicin, manj daunorubicin), alkilirajoči citostatiki (ciklofosfamid, ifosfamid, klorambucil, dakarbazin, karmustin, mekloretamin), vinka alkaloidi (vinkristin, vinblastin, manj vindezin), pa tudi druge protitumorske učinkovine, kot je prokarbazin, inhibitor topoizomeraze II etopozid, neantraciklinski protitumorski antibiotik bleomicin, antimetabolit fludarabin in kortikosteroidi (metilprednizolon). Pri najbolj agresivnih oblikah limfomov v citostatske sheme vključujemo tudi druge antimetabolite (metotreksat v visokih odmerkih, citozin arabinozid, merkaptopurin in tiogvanin).

Zadnji dve desetletji se pri obravnavanju bolnikov z indolentnimi in agresivnimi nehodgkinovimi limfomi pa tudi s hodgkinovim limfomom vse bolj uveljavlja posebna oblika biološke terapije. Kot zdravilo v teh primerih uporabljamo monoklonska protitelesa, ki so sposobna vezave na značilne strukture na membranah B (nekatera pa tudi T) celičnih limfomov (rituksimab, obinutuzumab in ofatumumab – protitelesa proti CD20 determinanti, alemtuzumab – protitelo proti CD52 determinanti, inotuzumab ozogamicin – protitelo proti CD22 determinanti z vezanim celičnim toksinom ter brentuksimab vedotin – protitelo proti CD30 determinanti z vezanim celičnim toksinom, v kratkem za zdravljenje difuznega velikoceličnega limfoma B tudi polatuzumab vedotin – protitelo proti CD79b z vezanim celičnim toksinom). Takšna protitelesa uporabljamo v obliki infuzij, rituksimab tudi v obliki podkožne aplikacije. Učinkovita so samostojno, večinoma pa še bolj v kombinaciji s citostatiki. Protitelesa lahko učinkujejo samostojno (gola protitelesa) ali pa kot vezalci za celične toksine (imunotoksini) oziroma radioizotope (radioimunoterapija).

Za zdravljenje multiplega mieloma je že dalj časa registriran inhibitor proteasoma bortezomib, sedaj tudi karfilzomib in iksazomib ter imunomodulatorji talidomid, lenalidomid (tudi za zdravljenje limfoma plaščnih celic) in pomalidomid. Poleg tega so za zdravljenje limfomov učinkovita tudi druga tarčna zdravila – PI3K inhibitor idelalizib, inhibitor Brutonove kinaze ibrutinib, BCL-2 inhibitor venetoklaks ter zaviralci kontrolnih točk imunskega sistema nivolumab, pembrolizumab … Seznam teh zdravil pa se z novimi odkritji s področja molekularnih mehanizmov nastanka posameznih podtipov limfomov nezadržno podaljšuje. Obsevanje z ionizirajočimi žarki postaja na področju limfomov vse bolj dopolnilno zdravljenje po zaključenem sistemskem zdravljenju. Kot edina oblika zdravljenja ostaja samo v primeru lokaliziranih indolentnih limfomov.

Kje smo v primerjavi z evropskimi državami in kako je poskrbljeno za obolele?

Stroka je v Sloveniji na povsem primerljivi ravni z večino evropskih držav, o čemer vendar pričajo tudi primerjave 5-letnih preživetij bolnikov z limfoidnimi novotvorbami. Seveda še vedno obstaja možnost izboljšav, vendar so za to potrebne temeljite analize, da sploh ugotovimo, kje so odstopanja od drugih evropskih držav. Iz dosedanjih analiz se nakazuje, da najboljše rezultate dosežemo pri tisti populaciji bolnikov, ki je zdravljena po enakih smernicah čim bolj centralizirano.

Imate čas za kakšen konjiček?

Moj konjiček je vzgoja rastlin – čim bolj zahtevne so, tem večji izziv mi predstavljajo. Mislim, da sem postala že prava strokovnjakinja za presajanje in razmnoževanje orhidej in tudi drugih rastlin. Nikoli ne obupam nad nobeno rastlino … Kot tudi nad nobenim bolnikom …

Katero glasbo najraje poslušate?

Zelo različno – od klasične glasbe (Grieg, Barber, Beethoven, Čajkovski, Liszt) do Guns n‘ Roses, The Clash, Sex Pistols. Pa tudi Kreslina, Balaševića, Bajago …

Na katero jed najprej pomislite, ko ste lačni?

Pršut, bakalar na belo, brie ali gorgonzolo, dobro solato, jabolka zlati delišes in črno grozdje. Nenavadna kombinacija.

Lahko rečete, da živite zdravo?

Do neke mere ja. Skušam se čim bolj ukvarjati s športom v prostem času, ki pa ga je zelo malo. Nikakor pa se ne morem izogniti vsakdanjemu stresu na delu – kljub dolgoletnim izkušnjam vedno pride kakšen bolnik, ki ti zelo zleze pod kožo.

Povezani prispevki

NAČIN PLAČILA
Gotovina
Kartica Prve zdravstvene asistence (pregledi po pogodbi)
Plačilne kartice
maestorikona diners 12mcVisa 04moneta top logo
Nakup na obroke
za imetnike NLB Plačilnih kartic MasterCard, Zlati Mastercard,
Visa in Karanta (ne velja za posojilni kartici)
Več …
HIŠNI ZDRAVNIK
24 ur vsak dan
Zdravniška linija in obisk na domu
T: 080 8112