Kaj je ščitnica in kako deluje

dec 09

Ščitnica je žleza z notranjim izločanjem. Leži na sprednji strani vratu, pod adamovim jabolkom in med obema mišicama obračalkama glave. Njena glavna naloga je proizvodnja in izločanje ščitničnih hormonov tiroksina (T4) in trijodtironina (T3), ki imata zelo pomembno vlogo pri delovanju organizma.

scitnica

Ščitnica v normalnih razmerah izloča 80 odstotkov T4 in 20 odstotkov T3 . Vse celice v telesu imajo receptorje za ščitnična hormona. Glavno vlogo za učinke v tkivih ima T3 ,ki v pretežni meri nastane iz T4 s pomočjo encima dejodaze. Ščitnična hormona pospešujeta presnovne procese v telesu in sta nujno potrebna za normalno rast in razvoj tkiv, povečata pa tudi tvorbo toplote v telesu. Za svoje delovanje ščitnica potrebuje mikroelement jod oziroma jodid, ki ga je v naši prehrani zelo malo.

Po priporočilih Svetovne zdravstvene organizacije je priporočljiva dnevna količina joda pri odraslih 150 ug, nosečnice in doječe matere ga potrebujejo 200 do 250 ug, ustrezno manj pa otroci. Da zagotovimo ustrezno preskrbo prebivalstva z jodom, pri nas jodiramo kuhinjsko sol, ki ji je dodano 25 mg kalijevega jodida na kilogram soli. S tem pri normalni uporabi kuhinjske soli, ki naj bi dosegala približno šest gramov dnevno, zagotovimo ustrezno preskrbo prebivalstva z jodom. Jod je sestavni del ščitničnih hormonov T4 in T3 , preprečuje rast ščitničnih celic in s tem pojav golše pri genetsko predisponiranih osebah, delno pa uravnava tudi delovanje ščitnice. Ščitnične celice imajo na svoji membrani beljakovino natrijjodidni simporter (NIS), ki skrbi za aktivni transport jodida iz krvi v celico. Kadar je vsebnost jodida v celici majhna, se preko NIS transportira večja količina jodida in obratno, kadar je vsebnost jodida v celici velika. Govorimo o avtoregulaciji. Glavni mehanizem, s katerim je uravnano delovanje ščitnice, pa je povratna zanka hipotalamus, hipofiza, ščitnica. Hipotalamus izloča tiroliberin (TRH), ki stimulira izločanje TSH (hormona, ki stimulira ščitnične celice) iz adenohipofize v kri. TSH s krvjo prispe do ščitnice, kjer se veže na specifičen receptor za TSH. Ta vezava povzroči povečano proizvodnjo in izločanje ščitničnih hormonov T4 in T3 v krvni obtok, T4 in T3 pa na nivoju hipotalamusa in hipofize zavreta izločanje TRH in TSH. Uravnavanje je zelo natančno. Kadar se raven T4 in T3 v krvi zniža, se poveča izločanje TSH in na nivoju ščitnice proizvodnja in izločanje T4 in T3 ter se njuna raven uravna. Obratno velja, kadar se ravni T4 in T3 zvišajo. Že zelo majhne spremembe koncentracije T4 in T3 v krvi povzročijo izrazito spremembo izločanja TSH.

Raven TSH nekoliko niha tudi pri povsem zdravih ljudeh. Izloča se v pulzih, ima pa tudi svoj dnevni ritem izločanja. Najvišje vrednosti doseže v zgodnjih jutranjih urah, najnižje pa zgodaj popoldne. Določanje koncentracije TSH v serumu je najpomembnejši test za opredeljevanje delovanja ščitnice. Uporabljamo teste tretje generacije, ki so zelo natančni. Najprimernejši čas za odvzem krvi je med 9. uro zjutraj in 16. uro popoldne. T4 in T3 sta v krvi v več kot 99 odstotkih vezana na transportne beljakovine. Prostih hormonov, ki so metabolno aktivni, je malo. Zaradi številnih fizioloških in patoloških stanj, ki vplivajo na vezane hormone ščitnice, v laboratoriju določamo proste hormone. Kadar so vrednosti TSH pri bolniku izven referenčnega območja, je treba določiti še prosta hormona pT4 in pT3 saj le vsi trije parametri ob ustrezni klinični sliki omogočajo točno opredelitev funkcijskega stanja žleze.

Motnje funkcije ščitnice – hipotiroza in hipertiroza

Hipotiroza je sinonim za premajhno delovanje ščitnice. Gre za sindrom (skupek simptomov in znakov), ki nastane zaradi pomanjkanja ščitničnih hormonov v tkivih. Ob pomanjkanju ščitničnih hormonov se upočasnijo vsi presnovni procesi v telesu, zato so simptomi in znaki hipotiroze raznoliki. Odvisni so od stopnje pomanjkanja ščitničnih hormonov in trajanja hipotiroze. Blaga (latentna) hipotiroza pogosto ne povzroča težav in jo odkrijemo naključno z laboratorijskimi testi. Za manifestno, to je napredovano, klinično izraženo hipotirozo je značilno hujše pomanjkanje ščitničnih hormonov. Pojavijo se utrujenost, slabša telesna zmogljivost, pogosto zaspanost, motnje koncentracije, glavoboli in depresija. Upočasni se prebava, pogosto je zaprtje, poveča se telesna teža. Včasih se pojavijo bolečine v mišicah in sklepih, krči ali občutljivost za mraz. Lahko se pojavijo motnje menstrualnega ciklusa in zmanjšana zmožnost zanositve. Pri hudi hipotirozi se pojavijo edemi tkiv, otekanje, mravljinčenje, suha in luščeča koža, izpadanje las, hripavost in upočasnjeno bitje srca.

Laboratorijske preiskave pokažejo slabokrvnost, porast jetrnih in mišičnih encimov, okrnjena je ledvična funkcija. Sposobnost organizma, da odgovori na stres, je močno zmanjšana, tako da že manjša operacija, poškodba ali okužba povzročijo odpoved homeostaze z motnjo zavesti in odpovedjo več organskih sistemov, tako imenovano hipotirotično komo, ki se pogosto konča s smrtjo. Hipotiroza je najpogostejša motnja delovanja ščitnice. Pojavi se pri 5 do 10 odstotkih populacije, od tega klinično izražena hipotiroza v približno 3 do 4 odstotkih.

Najpogostejša bolezen ščitnice, ki povzroči hipotirozo, je Hashimotov tiroiditis. Prisotna je pri približno 70 odstotkih bolnikov s hipotirozo. V Ambulanti za bolezni ščitnice Klinike za nuklearno medicino UKCL odkrijemo približno 1700 novih bolnikov s Hashimotovim tiroiditisom letno. Gre za avtoimunsko bolezen ščitnice, kar pomeni, da imunski sistem ščitnico prepoznava kot nekakšen tujek v telesu. Posledica tega je aktivacija celičnega in humoralnega vnetja, končni učinek pa propad ščitnice in hipotiroza. Bolezen ima navadno dno dolgotrajen potek, hipotiroza se razvija počasi, z leti. Vzrok za bolezen je genetska obremenjenost, sprožilni dejavniki pa so hormonske spremembe, okužbe, stres, zdravila in drugo. Pojavi se kadarkoli v življenju, najpogosteje okoli petdesetega leta starosti in v poporodnem obdobju.

Drugi vzroki za hipotirozo so poporodni tiroiditis (gre za avtoimunsko bolezen ščitnice, ki se pojavi v prvem letu po porodu), zdravljenje z radiojodom, operacija ščitnice, zdravila (litij, amiodaron, sunitinib) in obsevanje vratu. Sekundarna hipotiroza je posledica bolezni hipofize oziroma stanja po operaciji adenoma hipofize. Zelo redka je vrojena oziroma kongenitalna hipotiroza, ki se pojavi pri enem od 4000 novorojencev. Pri primarni hipotirozi najdemo zvečane vrednosti TSH v serumu in mejno normalne ali znižane vrednosti pT4 in pT3 , pri sekundarni pa so znižane vrednosti TSH in hormonov. Za Hashimotov tiroiditis so značilna specifična protitelesa proti ščitničnim antigenom (antiTg in antiTPO). Značilno spremenjen je tudi ultrazvok ščitnice.

Vse oblike hipotiroze zdravimo z dodajanjem ščitničnega hormona tiroksina. Govorimo o nadomestnem ali substitucijskem zdravljenju. Pri nas sta registrirana Euthyrox in Eltroxin. Zdravilo je treba vzeti zjutraj, na tešče s kozarcem vode, ločeno od vseh drugih zdravil. Nikakor ne priporočamo uporabe tako imenovanih bioloških hormonov ščitnice (Armour thyroid itn.), saj je njihova uporaba nevarna. Gre za ekstrakt svinjskih ščitnic, ki vsebuje zelo različne količine hormonov, zato je odmerjanje težavno, vsebuje pa cel niz različnih beljakovin, ki lahko povzročijo alergične reakcije in druge neželene učinke. V zadnjem času se razvijajo zdravila, ki vsebujejo T4 in T3 razmerju 14 : 1, registriranih preparatov pa še ni. Opredelitev vzroka za hipotirozo je v rokah specialista tirologa, nadaljnje vodenje in morebitno prilagajanje odmerka tiroksina pa je v rokah specialista družinske medicine.

Hipertiroza je sinonim za čezmerno delovanje ščitnice. Govorimo o sindromu, ki je posledica izpostavljenosti tkiv čezmernim koncentracijam ščitničnih hormonov in seveda odgovora tkiv nanje. Metabolni procesi v telesu se močno pospešijo, zato so simptomi in znaki ravno obratni od tistih pri hipotirozi. Tudi simptomi in znaki hipertiroze so odvisni od stopnje zvečanja hormonov, trajanja hipertiroze in pridruženih bolezni. Pojavijo se utrujenost, nemir, napetost, nespečnost, tresenje, čezmerno potenje in občutek vročine. Pogost je občutek močnega bitja srca (palpitacije), srčni utrip v mirovanju je pospešen, pojavijo pa se tudi različne motnje srčnega ritma, še posebno fibrilacija atrijev in nadprekatne tahikardije. Lahko se pojavijo simptomi srčnega popuščanja (oteženo dihanje, zadihanost, utrujenost, otekanje). Lahko se pojavijo tudi psihična labilnost, agitiranost in apatija. Pogosti sta izguba telesne teže in pospešena prebava. Pogoste so tudi motnje menstrualnega ciklusa in zmanjšana sposobnost oploditve. Hiprtiroza je redkejša od hipotiroze, pojavi se pri 0,5 do 1,5 odstotka populacije. Najpogostejši vzrok za hipertirozo je bazedovka (avtoimunska hipertiroza).Gre za avtoimunsko bolezen ščitnice, za katero so značilna protitelesa proti TSH receptorju (TSI). Ta se podobno kot TSH vežejo na receptor TSH in ga tudi stimulirajo.

Posledice stalne stimulacije receptorja TSH so hipertrofija in hiperplazija ščitničnih celic ter pojav golše, čezmerno se tudi proizvajajo in izločajo ščitnični hormoni, kar povzroči simptome in znake hipertiroze. Pogosto pride avtomunskega vnetja tudi v zunanjih očesnih mišicah in tkivu v orbiti, kar povzroči izbuljenost zrkel (eksoftalmus) in druge simptome in znake ščitnične orbitopatije (ŠO). Bazedovka se v Sloveniji pojavi pri približno 25 na 100.000 prebivalcev letno. Najpogosteje se bolezen pojavi okoli štiridesetega leta starosti, pogosteje pa zbolevajo ženske. Med laboratorijskimi testi najdemo znižano raven TSH in zvišano raven prostih hormonov in pozitivnih protiteles TSI.

Bolezen pričnemo zdraviti s tirostatiki, zdravili, ki blokirajo proizvodnjo ščitničnih hormonov. Uporabljamo tiamazol in propiltiouracil. Zdravljenje navadno traja dvanajst do petnajst mesecev, ob rednih kontrolah pri tirologu. Tirostatiki so zelo učinkoviti, lahko pa povzročijo tudi številne neželene učinke. Pri več kot 70 odstotkih bolnikov dosežemo umiritev bolezni (remisijo), vendar se bolezen pri 50 do 60 odstotkih bolnikov ponovi. V teh primerih se navadno odločamo za aplikacijo radiojoda oziroma kirurško odstranitev ščitnice.

Za aplikacijo radiojoda se odločimo tudi ob poslabšanju ŠO in neučinkovitem zdravljenju s tirostatiki. Na drugem mestu vzrokov za hipertirozo je hipertiroza zaradi avtonomnega tkiva ščitnice. Gre za klon celic, ki deluje neodvisno od TSH. Vzrok je mutacija gena za receptor TSH. Bolniki so navadno starejši, imajo golšo in samo posamezne simptome in znake hipertiroze, najpogosteje motnje srčnega ritma, še posebno fibrilacijo atrijev, srčno popuščanje, neopredeljeno hujšanje. Razlikujemo solitarni avtonomni gomolj, kjer samo en gomolj deluje avtonomno, multifokalno obliko z več področji avtomonomije in diseminirano obliko, pri kateri avtonomno deluje celotna žleza. Za opredelitev avtonomnega tkiva je nujna scintigrafija ščitnice, kjer je avtonomno tkivo vedno hiperfunkcijsko (zelo intenzivno kopiči izotop). Hipertiroza zaradi avtonomnega tkiva se pri nas pojavi pri približno 20 na 100.000 prebivalcev. Avtonomno tkivo zdravimo z aplikacijo terapevtskih aktivnosti radiojoda. Drugi, redkejši vzroki za hipertirozo so obremenitev z jodom (amiodaron, RTG kontrastna sredstva), virusni tiroiditis, zdravila, tumorji ovarija in TSH adenom hipofize.

Golša in karcinom ščitnice

tema 2 dr08Golša je sinonim za volumsko povečanje ščitnice. Nastane pri genetsko obremenjenih posameznikih, zelo velik pomen pa ima tudi preskrba z jodom. Kadar je joda v prehrani dovolj, v ščitničnih celicah prevladujejo rastni dejavniki, ki preprečujejo rast golše, obratno pa velja, če je joda v prehrani daljši čas premalo. Sprva se poveča ščitnica v celoti, govorimo o difuzni golši, nato pa se v žlezi pričnejo tvoriti vozliči, gomolji ali nodusi. Govorimo o nodozni golši. Gre za mutirane klone celic, ki so drugačni od zdravih ščitničnih celic.

Golša lahko povzroči estetsko motnjo, lahko se pojavijo tudi občutek tiščanja v vratu, težave pri požiranju in dihanju, hripavost in kašelj. Pri opredelitvi golše je treba opraviti klinični pregled, ultrazvok ščitnice, v primeru gomoljev v ščitnici pa scintigrafijo, s katero opredelimo naravo gomoljev. Razlikujemo vroče (bolj aktivne od zravega tkiva), hladne (manj aktvne) in gomolje, ki so enako aktivni kot zdravo tkivo. V več kot 70 odstotkih so gomolji hladni. Treba je določiti tudi TSH, da opredelimo funkcijsko stanje ščitnice. Golše večinoma ne zdravimo, ampak jo le spremljamo. V primeru rasti golše se najpogosteje odločimo za kirurško odstranitev ščitnice, redkeje za aplikacijo radiojoda. Za kirurško odstranitev ščitnice se odločimo tudi pri sumu na karcinom ščitnice. Ta se kaže kot oteklina, gomolj, nodus v ščitnici, ki raste. Na ultrazvoku je navadno hipoehogen, na scintigramu pa hladen (manj aktiven kot zdravo tkivo). Za potrditev je treba opraviti tankoigelno biopsijo šitnice in citološko analizo vzorca. Poznamo več tipov raka ščitnice. Najpogostejši je papilarni rak, sledijo folikularni rak, Hurtlov rak, redkeje medularni rak in ekstremno redko anaplastični.

Raka ščitnice zdravimo kirurško. Treba je opraviti kompletno odtstranitev ščitnice, v primeru preostanka tkiva oziroma metastaz pa zdravljenje z ablacijskimi aktivnostmi radiojoda. Prognoza papilarnega, folikularnega in Hurtlovega raka je odlična. Nekoliko slabši je uspeh zdravljenja medularnega raka, zelo slab pa je uspeh zdravljenja anaplastičnega raka ščitnice, ki pa ga danes skoraj ni več.