Na spletni strani NIJZ (www.nijz.si) so zbrane in se sproti posodabljajo vse informacije v zvezi s SARS-CoV-2 (COVID-19) https://www.nijz.si/sl/koronavirus-2019-ncov

Možganska kap

jul 09

Kmeta med delom na polju obide nenadna slabost, omahne na tla in ugotovi, da je brez moči v levih okončinah. Učiteljica pri predavanju prične govoriti nesmisle, njena desna roka pa postane neobčutljiva. Dvigovalec uteži začuti nenadno bolečino v zatilju, postane vrtoglav, pri hoji pa ga začne zanašati, kot bi bil pijan. Starejšemu gospodu med gledanjem televizije izgine desna polovica vidnega polja …

mozganska kap 27 1

Bolezen starejših ljudi

Gre za zgodbe ljudi, ki so utrpeli možgansko kap. Nevrologi se z njimi srečujemo zelo pogosto, v urgentnih ambulantah tipično nekajkrat dnevno. Možganska kap je akutna posledica možgansko-žilnih bolezni, za katerimi v Sloveniji letno zboli okoli 4500 ljudi, torej dobrih 200 na 100.000 prebivalcev. Gre za bolezen starejših ljudi, saj se njena pojavnost močno poveča po 70. letu starosti in se nato podvoji vsakih 5 let. Ženske zbolevajo pogosteje kot moški. Podatki iz tujih držav kažejo na do 50-odstotno umrljivost zaradi možganske kapi, kar jo uvršča na 3. mesto med najpogostejšimi vzroki smrti in najpomembnejši vzrok invalidnosti v razvitem svetu. Le približno 25 odstotkov bolnikov si popolnoma opomore.

Vendar pa ti podatki ne pokažejo celotnega vpliva možganske kapi na družbo, saj je ob prizadetem bolniku prizadeta tudi vsa njegova družina. Povsem zdravega in aktivnega človeka možganska kap v trenutku spremeni v invalida, ki ne more več skrbeti zase in potrebuje neprekinjeno pomoč pri najosnovnejših življenjskih opravilih. Večina svojcev takega bremena ne zmore, tako da bolniki dolgo ostajajo na nevroloških bolnišničnih oddelkih. Predstavljajo tudi velik delež bolnikov v negovalnih ustanovah.

Pomen hitrega ukrepanja

mozganska kap 27 2Pri obravnavi možganske kapi je predvsem pomembno hitro ukrepanje, saj je to najpomembnejši dejavnik dobrega izida. Žal pa je mnogokrat ob nastanku neprepoznana. Dovolj, da nanjo pomislimo, je, da nevrološka težava nastane nenadoma, to je v nekaj sekundah. Tipično se pojavi šibkost ene ali obeh okončin na eni strani telesa, šibkost ene strani obraza (povesi se ustni kot), motnja kožnih občutkov na eni strani telesa ali obraza, motnja govora (človek bodisi ne najde besed ali pa govori nesmisle), izpad v vidnem polju (kot bi se spustila zavesa ali pa manjka leva ali desna polovica), močan glavobol (najmočnejši v življenju), dvojni vid in vrtoglavica (ki se ne umiri v nekaj sekundah). Za laično prepoznavo se uporablja kratica GROM: G – govor, R – roka, O – obraz, M – minuta. Minuta opozarja, da se pri kapi mudi.

Čas so možgani. Možgani so namreč energetsko zelo zahteven organ, saj na njihova 2 odstotka telesne teže (1,4 kg) odpade kar 20 odstotkov telesne porabe energije v mirovanju. Prekinitev energetske oskrbe, ki jo zagotavlja krvni obtok, v nekaj sekundah privede do motenega delovanja možganovine, v nekaj minutah pa do njene smrti. V vmesnem času je prizadeto tkivo ohromljeno in ga s ponovno vzpostavitvijo energetske oskrbe lahko povrnemo v normalno delovanje.

Pod pogoji zmanjšanega, ne pa odsotnega pretoka krvi v možganovini, lahko odmiranje možganovine traja nekaj ur, izjemoma tudi dlje. Akutna zapora možganske žile tako povzroči nehomogeno okvaro tkiva, ki ga oskrbuje: v sredici (umbri) tkivo po nekaj minutah odmre, na robovih (penumbri) pa je tkivo še dalj časa ohromljeno in životari, predvsem na račun preusmeritve krvi iz sosednjega tkiva preko žilnih obvodov. Povrnitev penumbre v življenje je glavna tarča vseh naporov urgentnega zdravljenja ishemične možganske kapi.

Dve obliki kapi

Glede na mehanizem nastanka poznamo ishemično možgansko kap in znotrajmožgansko krvavitev. Glavni mehanizem pri prvi je zapora možganske žile, pri drugi pa njen razpok s krvavitvijo, ki vodi v okvaro možganovine zaradi neposrednega pritiska in zaradi motene oskrbe s krvjo. Posebna oblika možganske krvavitve je subarahnoidna krvavitev, pri kateri se kri razlije po površini možganov, okvaro pa poleg neposrednega pritiska povzroči tudi draženje možganovine.

Najpogostejša oblika je ishemična možganska kap, ki predstavlja 85 odstotkov vseh kapi. Pri ishemični možganski kapi lahko pride do zapore žile zaradi tvorbe strdka v tej žili, vendar je to manj pogost mehanizem. V 75 odstotkih primerov pride namreč do zapore žile s strdkom, ki izvira iz srca ali v žilah bližje srcu in nato potuje po krvi. Za tvorbo strdkov v srcu je pogosto odgovoren nereden utrip srca, ki mu pravimo preddvorno migetanje (atrijska fibrilacija). To motnjo lahko bolniki občutijo kot neprijetno preskakovanje ali zbadanje srca, utrujenost ali težjo sapo, pogosto pa je sploh ne zaznajo in se jo odkrije šele ob možganski kapi.

Strdki

Pri tvorbi strdkov v žilni steni ima ključno vlogo proces ateroskleroze. Pri tem dolgotrajnem procesu gre za nastajanje maščobne obloge (plaka), ki se boči v žilno steno. Ko postane dovolj zrela, lahko na površini razpoči, kar sproži proces strjevanja krvi predvsem zaradi zlepljanja krvnih ploščic (trombocitov). Strdek lahko na vrhu plaka hitro naraste in zamaši žilo v predelu plaka, pogosto pa sprva plapola v žilni svetlini in se po določenem času odtrga, potuje po krvi in prej ali slej zamaši žilo, ki ima premer manjši, kot je njegova velikost. Temu dogodku rečemo embolizacija, strdku pa embol.

Človeško telo pri tem dogodku ni povsem nemočno. Nenadna zamašitev žile namreč aktivira proces raztapljanja strdkov, ki ga imenujemo fibrinoliza. Gre za telesu lastni varnostni mehanizem, ki preprečuje pretirano strjevanje krvi. Strdek razpade na manjše dele, ki se lahko povsem odstranijo iz svetline žil ali pa zamašijo bolj drobne žile naprej po toku krvi in povzročijo manjšo okvaro. Gre za tekmo s časom – fibrinoliza lahko uspešno vzpostavi ponoven tok krvi, vendar bo okvara možganovine vztrajala, če se to zgodi prepozno. Na uspešnost fibrinolize močno vplivata velikost strdka in njegova sestava – stari strdki so proti njej odporni.

Prehodni nevrološki izpad

Prehodna zamašitev žile povzroči prehodni nevrološki izpad, ki mu žargonsko pravimo TIA (angl. »transient ischemic attack« = prehodni ishemični napad). Nenaden nevrološki izpad pri TIA tipično izgine v nekaj minutah, včasih pa vztraja celo uro. Popraviti se mora popolnoma. Po starejših definicijah je TIA lahko trajala 24 ur, saj je povrnitev v normalno stanje v preteklosti, ko še ni bilo na voljo modernih slikovnih metod, pomenila, da je možganovina ohranjena. Vendar pa s slikovnimi metodami, kot je magnetno resonančno slikanje, dokazujemo, da je v teh primerih možganovina pogosto že okvarjena. Če TIA vztraja dlje od ene ure, je zato velika verjetnost, da je že prišlo do možganske kapi.

Prepoznava TIA je izrednega pomena. TIA namreč pomembno napoveduje možgansko kap, celo bolj kot predhodna možganska kap. V 90 dneh po TIA vsaj 10 odstotkov bolnikov utrpi ishemično možgansko kap. Polovica teh kapi nastane v prvih 2 dneh po TIA. Hitra diagnostika omogoči odpravo vzroka (na primer žilne zožitve) in prepreči nastanek kapi. TIA je zato najpomembnejši opozorilni znak ishemične možganske kapi!

Posledica dolgotrajne srčno-žilne bolezni

mozganska kap 27 3Kljub nenadnosti možganske kapi pa je treba poudariti, da je ta le zaplet dolgotrajne srčno-žilne bolezni. Na hitrost napredovanja le-te vplivajo številni dejavniki, ki jih hkrati štejemo za klasične dejavnike tveganja za možgansko kap. Na nekatere dejavnike sami ne moremo vplivati. To so starost, spol, predhodna kap in dedne motnje. Tveganje za kap je večje, če so jo preboleli starši, stari starši, bratje ali sestre. Poleg tega so h kapi bolj nagnjeni temnopolti ljudje. Na številne dejavnike pa lahko vplivamo. To so povišan krvni tlak, sladkorna bolezen, povišan holesterol, kajenje, prehrana z veliko nasičenih maščob, holesterola in soli, debelost ter telesna nedejavnost. Povišan krvni tlak (arterijska hipertenzija) je med temi dejavniki najpomembnejši. Normalni krvni tlak znaša pod 120/80 mmHg (sistolni/diastolni). Kadar je večinoma povišan nad 140/90 mmHg, je zanesljivo previsok.

Pri ljudeh, ki imajo pridruženo sladkorno bolezen, je zgornja meja, ki ne poveča tveganja, 130/80 mmHg. Zniževanje krvnega tlaka z zdravili pomembno zmanjša pojavnost kapi. Relativno majhno znižanje krvnega tlaka (za 5 mmHg diastolnega krvnega tlaka) zniža tveganje za kap za eno tretjino. Zniževanje krvnega tlaka je pomembno zlasti pri ljudeh, mlajših od 60 let, kjer novejše študije kažejo, da je verjetno smiselna uporaba zdravil za znižanje, tudi če se vrednosti gibljejo pod 140/90 mmHg (oz. pod 130/80 pri sladkornih bolnikih). Nekateri so mnenja, da je upad pojava kapi v zadnjih desetletjih predvsem posledica napredka in uspeha zdravljenja arterijske hipertenzije.

Ker je klinična slika pogosto podobna, brez ustrezne slikovne diagnostike ne moremo zanesljivo ločiti med posameznimi oblikami kapi. Ločitev je zelo pomembna, saj se ishemična možganska kap obravnava povsem drugače od možganske krvavitve. Ustrezne obravnave akutne možganske kapi zato ni brez urgentne napotitve v najbližjo bolnišnico s primerno diagnostično opremo. Ključna preiskava je računalniška tomografija (angl. »computed tomography – CT«), ki je v Sloveniji dobro dostopna. Ta preiskava je dovolj, da se lahko odločimo o uporabi trombolitičnega zdravljenja (glej kasneje). Poleg prikaza možganovine lahko s to preiskavo ob uporabi kontrastnega sredstva prikažemo tudi možgansko žilje. Slednje se opravlja le v nekaterih bolnišnicah v Sloveniji in zahteva prisotnost posebej usposobljenega radiologa. Na ta način lahko ugotovimo, kakšen je obseg umbre in penumbre, in dokažemo zožitve ali zapore žil, kar vodi invazivnejše urgentno in kasnejše zdravljenje.

Napredek v zdravljenju

V zdravljenju možganske kapi je prišlo v zadnjih dveh desetletjih do izjemnega napredka, ki ga je sprožila prav uvedba računalniške tomografije. S tem je bila nevrologom omogočena selekcija bolnikov z ishemično možgansko kapjo, ki so kandidati za tromobolitično zdravljenje. Gre za uporabo zdravil, ki aktivirajo prej omenjeno telesu lastno fibrinolizo. Eden glavnih pogojev, da bolnik zdravilo prejme, je, da od nastopa ishemične možganske kapi ne mine več kot 4,5 ure. Daljše trajanje ishemije pomeni slabši izid za bolnika, tako da se kljub zavedanju omenjenega časovnega okvira z zdravljenjem ne sme čakati. Trombolitično zdravljenje lahko izvajajo vse ustanove, ki imajo dostopen CT glave. V Sloveniji imamo za pomoč bolnišnicam brez stalnega nevrologa vpeljan sistem Telekapi, ki vsem bolnišnicam omogoča 24-urni posvet z nevrologom Kliničnega oddelka za vaskularno nevrologijo v Ljubljani z uporabo videokonference.

Pri nekaterih bolnikih z možgansko kapjo uporabimo invazivnejšo obliko zdravljenja z vstavitvijo katetra v vratne ali možganske žile. To opravljajo interventni nevroradiologi v nekaterih specializiranih ustanovah. Po katetru je možna odstranitev strdka pri ishemični možganski kapi, lahko se vstavi žilna opornica pri zožitvi vratnih ali možganskih žil ali pa se oskrbi možganska anevrizma ali žilna malformacija. Pomembno vlogo pri obravnavi možganske kapi ima tudi kirurško zdravljenje, zlasti pri zdravljenju krvavitev oziroma s kapjo povezanega povišanega znotrajlobanjskega pritiska.

Rehabilitacija

Začetna oskrba možganske kapi je le začetek dolgotrajnega zdravljenja, pri katerem ključno vlogo igra rehabilitacija. Funkcijski status bolnika po možganski kapi se dokazano popravlja vsaj eno leto, pri čemer je najhitrejši napredek v prvih 3 mesecih. Pomembna je torej zgodnja intenzivna nevrorehabilitacija, in sicer takoj, ko bolnikovo stanje to dopušča. Intenziven nekajtedenski program rehabilitacije potrebuje okoli 40 odstotkov ljudi po možganski kapi. To pa ob pogosti pojavnosti možganske kapi žal močno presega nevrorehabilitacijske zmogljivosti Slovenije. Veliko ljudi po kapi vse življenje potrebuje pripomočke, kot so bergle, hodulje, invalidski vozički, ortoza in podobno.

Na področju pripomočkov prihaja v zadnjih letih z vpeljavo robotike do prave male revolucije. Dodatno upanje k boljšemu funkcijskemu izidu bolnikov vzbujajo tudi raziskave, pri katerih se v okvarjeno možganovino injicirajo izvorne celice. Ta poseg, opravljen eno leto po kapi, je pri nekaterih poskusnih osebah povzročil trajno in klinično pomembno izboljšanje funkcije. Preučuje se tudi uporaba učinkovin, ki bi s spodbujanjem nevroplastičnosti lahko izboljšale rehabilitacijo.

Najboljše zdravljenje možganske kapi je njeno preprečevanje z vplivom na dejavnike, ki povzročajo srčno-žilne bolezni. Veliko pri tem lahko stori vsak posameznik z zdravim načinom življenja.

NAČIN PLAČILA
Gotovina
Kartica Prve zdravstvene asistence (pregledi po pogodbi)
Plačilne kartice
maestorikona diners 12mcVisa 04moneta top logo
Nakup na obroke
za imetnike NLB Plačilnih kartic MasterCard, Zlati Mastercard,
Visa in Karanta (ne velja za posojilni kartici)
Več …
HIŠNI ZDRAVNIK
24 ur vsak dan
Zdravniška linija in obisk na domu
T: 080 8112